मैं पदनाम पदस्थापन स्थान
राज. शिक्षा सेवा/राज. शिक्षा अधीनस्थ सेवा / राजस्थान मंत्रालयिक अधिनस्थ सेवा में कार्यरत हूँ। मेरी जन्मतिथि होने से मेरी अधिवार्षिकी सेवानिवृति की आयु 60 वर्ष पूर्ण होने के फलस्वरूप दिनांक को राज्य सेवा से सेवानिवृत किया जाना है।
मैं यह शपथ पूर्वक यह प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे विरूद्ध आज दिनांक तक :-
मैं यह तस्दीक करता/करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र के कथन किये गये उपरोक्त बिन्दु एक से चार तक पूर्णतयाः सही एवं सत्य हैं एवं बिना किसी नशे, पते के एकदम दुरूस्त हालत में किये गये हैं जो वक्त जरूरत मेरे काम आवे।
ईश्वर मेरी मदद करे।